Internationale definities en afstemming
Er wordt veel onderzoek gedaan naar foetale groeirestrictie (FGR). Van oudsher bestond er veel variatie in bepaalde studie aspecten, zoals bijvoorbeeld hoe FGR gedefinieerd werd, de patiënten die meededen aan het onderzoek en de gerapporteerde uitkomsten. Hierdoor is het ingewikkeld om studies met elkaar te vergelijken en goede conclusies te trekken. Daarom hebben we zoveel mogelijk aspecten geprobeerd te harmoniseren en vastgelegd wat er standaard gerapporteerd zou moeten worden in studies naar FGR.
De Delphi consensus methode
Het mooiste is als er een gouden standaard is waarmee een ziekte scherp gedefinieerd kan worden. In het geval van foetale groeirestrictie en placenta insufficiëntie (net als veel andere verloskundige syndromen in de zwangerschap) is er echter geen gouden standaard. Er bestaat dus niet één duidelijke ‘waarheid’. De Delphi consensus methode kan in zo’n situatie dan het beste gebruikt worden om tot een definitie te komen. Het doel van de Delphi methode is om de mening van experts over een bepaald onderwerp waarover geen consensus bestaat uit te vragen en terug te koppelen om in een aantal rondes tot consensus te komen. Op basis van de gezamenlijke wijsheid van experts wordt een definitie ontwikkeld, die de aandoening het beste definieert. Indien erkende en juiste experts geselecteerd zijn, is de kans het grootste dat de ontwikkelde consensus wordt geaccepteerd en geïmplementeerd in de klinische praktijk.
Hoe werkt een Delphi?
Geselecteerde experts (deelnemers) nemen deel aan de Delphi procedure die uit verschillende rondes bestaat. Het grootste gedeelte gebeurt anoniem, omdat dit ertoe leidt dat alle deelnemers zich vrijelijk uitspreken. Bij een groepsdiscussie krijgt degene die zich het luidste roert immers het vaakste gelijk, maar dat betekent niet per se dat deze persoon ook de beste mening heeft. In de opeenvolgende rondes krijgen deelnemers steeds terug te horen wat de groep heeft gestemd en dat verleidt deelnemers ertoe om de mening aan te passen naar de grootst gedeelde mening. Of niet, als de deelnemer het er echt niet mee eens is. Het ontbreken van consensus kan namelijk ook een belangrijke en acceptabele uitkomst zijn.
Het is belangrijk dat deelnemers alleen aan de volgende ronde worden toegevoegd als ze de vorige ronde hebben afgerond. En het is belangrijk dat er zoveel mogelijk deelnemers alle rondes daadwerkelijk doorlopen. Als er veel uitval onderweg is kan dit een belangrijke bias veroorzaken.
In de eindfase is er vaak een fysieke – of tegenwoordig online – bijeenkomst waarbij de deelnemers wél met elkaar kunnen discussiëren. Het is dan van belang dat de moderator iedereen aan het woord laat en probeert te voorkomen dat dominante sprekers de uitkomsten teveel afdwingen.
De methodologie van de Delphi consensus procedure is nog volop in ontwikkeling. Hoewel wij de waarde ervan onderschrijven is het van het grootste belang kritisch te blijven op de methodologie. Dat geldt vooral voor de situatie waarin zowel patiënten als ervarings-experts worden betrokken. Juist de mening van patiënten raakt soms ondergesneeuwd, terwijl die mening misschien wel de belangrijkste is van allemaal. Zij zijn immers degene met de aandoening. Wij zijn om deze reden positief kritisch actief met bijdragen in de vakbladen hierover. Zie link, link en link [editorial BJOG in print].
Definities
Goed onderzoek, maar ook goed beleid in de praktijk, vraagt erom dat we over hetzelfde praten. Het spreekt voor zich dat het enorm helpt als wat de één foetale groeirestrictie noemt, de ander ook foetale groeirestrictie noemt. Om dit te bereiken hebben we voor foetale groeirestrictie en voor diverse bijzondere situaties (FGR in tweelingen, pasgeborenen en doodgeboorte) internationale consensus definities ontwikkeld, die – met de huidige kennis – het beste benadert in welke situaties er placenta insufficiëntie is.
We zijn erin geslaagd om consensus definities voor foetale groeirestrictie te ontwikkelen voor eenlingzwangerschappen, tweelingzwangerschappen, de doodgeborene en de pasgeborene. Irene Beune heeft hier een belangrijke bijdrage aan geleverd, hetgeen heeft geleid tot haar belangrijke proefschrift over de standaardisatie in foetale groeirestrictie.
FGR bij de eenling-zwangerschap
De eerste definitie die we hebben ontwikkeld was de definitie van FGR bij de eenling-zwangerschap. Tot dan werd heel vaak SGA in allerlei varianten gebruikt, dat wil zeggen dat er vooral werd gekeken naar de 10% kleinste kinderen. Sowieso was de variatie in gebruikte definities enorm, zoals bleek uit een inventarisatie. Met een kerngroep van internationale experts hebben we bereikt dat er een definitie is gekomen, die wereldwijd razendsnel geaccepteerd en geïmplementeerd is.
De noodzaak en het belang van deze consensus definitie is internationaal erkend en ontving veel internationale aandacht, Het artikel is veel geciteerd en Sanne Gordijn mocht met dit artikel de eervolle Stuart Campbell lecture uitspreken bij het wereldcongres van de IUSOG in Berlijn. In diverse internationale richtlijnen (ACOG, ISUOG, e.a.) wordt de consensus definitie inmiddels gehanteerd en daaruit blijkt hoe dringend behoefte er was aan een betere definitie dan daarvoor beschikbaar was!
FGR bij de tweeling-zwangerschap
Ook bij tweelingen kan foetale groeirestrictie optreden, maar hoe dat te definiëren was ook een uitdaging. De differentiaal diagnose van tweelingenproblematiek bij monochorioniciteit bemoeilijkt de afweging hier. Samen met onze collega professor Asma Khalil uit Londen hebben we ook voor deze situatie een definitie ontwikkeld.
FGR bij de pasgeborene
In de klinische praktijk gebeurde het vaak dat er discrepantie was tussen de beoordeling of er een groeiachterstand was vóór de geboorte en ná de geboorte door gynaecoloog en kinderarts. Dat komt mede door het gebruik van verschillende curves. Samen met professor Frank Bloomfield, neonatoloog en voorzitter van het Liggins Institute in Auckland, ontwikkelden we een definitie, die ook rekening hield met wat er voor de geboorte was vastgesteld.
FGR bij een overleden baby
Als een baby voor de geboorte overleden is, is het van groot belang om vast te stellen waarom dat is gebeurd. Dit heeft consequenties voor verwerking van de ouders en voor de herhalingskans in een eventuele volgende zwangerschap. Placenta-insufficiëntie is een van de belangrijkste oorzaken van doodgeboorte, zeker als er geen aangeboren afwijkingen zijn bij de baby die het overlijden kunnen verklaren. De placentafunctie kan niet meer gemeten worden als de baby is overleden en het interval tussen overlijden en geboorte heeft invloed op het geboortegewicht. Daarom hebben we in deze definitie, gemaakt met een internationaal expertpanel van pathologen onder aanvoering van professor Yee Khong, geprobeerd een zo betrouwbaar mogelijke definitie te maken.
Uniformering van rapportage
Een van de belangrijkste doelen van onderzoek doen en de resultaten publiceren is het vooruitbrengen van de kennis die we gezamenlijk hebben. Het is belangrijk dat resultaten uit verschillende studies samengevoegd kunnen worden zodat we over hetzelfde onderwerp sneller wijzer worden. Om dit te bevorderen hebben we voor het vakgebied foetale groeirestrictie, samen met onze internationale collegae, in consensus afgesproken hoe een studiepopulatie moet worden beschreven en welke uitkomsten minimaal moeten worden gerapporteerd.
Minimum reporting set
Bij medisch wetenschappelijke onderzoekspublicaties begint de studiebeschrijving altijd met de onderzoekspopulatie, dus welke patiënten werden onderzocht. Dit is van belang voor de lezer om te begrijpen of de resultaten toepasbaar zijn op een situatie waarin de lezer zich bevindt. Dat is ook van belang voor collega-onderzoekers, die studies met elkaar willen vergelijken en eventueel resultaten van meerdere studies samenvoegen. Dit is dus doorgaans tabel 1 van elke publicatie. We hebben – ook weer in samenwerking met diverse collegae en internationale experts – een set variabelen gedefinieerd die minimaal in elke wetenschappelijke publicatie over foetale groeirestrictie gerapporteerd moet worden. Deze heet een minimum reporting set. Dit hebben we gedaan voor FGR in het algemeen en FGR bij tweelingen in het bijzonder.
Core outcome set
Het is ook van belang om te synchroniseren welke uitkomsten worden gerapporteerd. Als de ene studie alleen rapporteert over het effect van een interventie op overleving en de andere studie alleen over het effect van dezelfde interventie op de kans op longproblematiek na de geboorte, kunnen de gegevens van beide studies niet zinvol samengevoegd worden. De variatie in welke uitkomsten werden gerapporteerd is immens, ook voor het gebied van foetale groeirestrictie.
Dat kan verbeterd worden als elke studie in ieder geval een kernset rapporteert. Deze kernset noemen we een core outcome set (COS).
Het is superbelangrijk dat bij het bedenken wat de belangrijkste uitkomsten van onderzoek, die dus in alle onderzoeken worden gerapporteerd, de belangrijkste uitkomsten zitten. Maar wat is belangrijk? Van oudsher werd dat door de medische professional bepaald, maar in de huidige COS-ontwikkeling is juist veel plaats voor patient vertegenwoordigers. Juist patiënten met ervaring van de aandoening kun en immers goed beoordelen wat de verschillende uitkomsten voor effect hebben op het dagelijkse leven. En wat voor degene om wie het echt gaat dus belangrijk is. De COMET-organisatie heeft daarover ook een mooie video met uitleg gemaakt.
We hebben een COS voor foetale groeirestrictie ontwikkeld in samenwerking met onze collega professor Declan Devane uit Cork, Ireland; en dus met patiënten betrokken. We denken en hopen dat we daarmee het vakgebied weer een stapje vooruit hebben geholpen Natuurlijk zal elke afzonderlijke studie meer kunnen focussen op de ene of de andere uitkomst, maar doordat naast de hoofduitkomst voor díe studie nu in ieder geval de kernset wordt gerapporteerd kan de beschikbare informatie veel beter benut worden.
HOE KUNT U ONS STEUNEN?
Wilt u wat vragen, bijdragen?
Wij werken graag samen!
