Wat onderzochten we?

Tijdens de zwangerschap voelen veel vrouwen hun baby minder bewegen, vooral aan het einde van de zwangerschap. Dit komt vaak voor en is meestal onschuldig. Maar soms kan het wijzen op problemen met de placenta of een tekort aan zuurstof voor de baby.

In deze studie onderzochten we of een speciale meting – de cerebroplacentaire ratio (CPR) – kan helpen om beter te bepalen of er actie nodig is. De CPR laat zien hoe goed de bloedstroom naar de hersenen en de placenta is. Een lage waarde kan een teken zijn dat de baby zich aanpast aan een minder goede doorbloeding.

Hoe verliep het onderzoek?

De studie werd uitgevoerd in 22 ziekenhuizen in Nederland en één in Australië. In totaal deden 1815 zwangere vrouwen mee die hun baby minder voelden bewegen, maar waarbij de baby niet te klein was. De vrouwen werden verdeeld in twee groepen:

• Eén groep kreeg zorg op basis van de CPR-uitslag.
• De andere groep kreeg de gebruikelijke zorg zonder deze meting.

Wat zijn de resultaten?

De groep waarbij de CPR-meting werd gebruikt, had minder complicaties rond de geboorte. Dit betekent dat de baby’s in deze groep gemiddeld gezonder ter wereld kwamen. Ook zagen we een positieve trend in de gezondheid van de moeders, al was dit verschil niet groot genoeg om zeker te zijn dat het door de CPR kwam.
🔸 Patiënten bij wie beleid werd gemaakt op basis van de CPR toonde betere perinatale uitkomsten dan degenen die de gebruikelijke zorg kregen: 99 (11,6%) van de 853 vs. 127 (15,3%) (RR 0,76; 95% CI, 0,58–0,99).
🔸 Het ‘number needed to screen’ (NNS) was 27 om één samengesteld primaire uitkomst te voorkomen.
🔸 Maternale uitkomsten lieten een positieve trend zien ten gunste van CPR-gebaseerd beleid, hoewel dit niet statistisch significant was.
🔸 De prevalentie van afwijkende CPR-waarden was over het algemeen laag.

Wat betekent dit voor patiënten?

Deze studie laat zien dat het meten van de CPR bij verminderde kindsbewegingen kan helpen om betere beslissingen te nemen. Artsen kunnen zo beter inschatten of er reden is tot zorgen, of dat alles in orde is. Dit zorgt voor betere en veiligere zorg voor moeder en kind.

De beroepsvereniging voor verloskundigen en gynaecologen gaat de richtlijn over verminderde kindsbewegingen binnenkort aanpassen op basis van deze resultaten.

Wie voerde het onderzoek uit?

De studie werd geleid door het UMCG, in samenwerking met Amsterdam UMC en het NVOG Consortium 2.0. We danken alle deelnemende ziekenhuizen, patiëntenorganisaties zoals Care4Neo en de Hellp Stichting, en de financier ZonMw. Ook een speciaal dankwoord aan Cycling for Frederik voor hun steun.

Het bericht CEPRA-studie gepubliceerd in The Lancet OG&WH! verscheen eerst op tekleinebaby.nl.

DRIGITAT studie
De studie werd uitgevoerd in Amsterdam UMC in samenwerking met het UMCG en 17 andere Nederlandse ziekenhuizen en onderzocht de relatie tussen de UCR en het optreden van gezondheidsproblemen bij kleine baby’s in de zwangerschap en rondom de bevalling. Ook is er in een kleine groep patiënten onderzocht wat het effect is op gezondheidsuitkomsten van de baby, bij het vroegtijdig inleiden van de bevalling vanaf 34 weken zwangerschapsduur bij herhaaldelijk afwijkende metingen van de UCR.

Verschil tussen klein en té klein 
Door groeiecho’s kunnen kleine baby’s worden opgespoord, maar hieruit blijkt vaak niet direct of een baby een placentaprobleem heeft. Het is belangrijk om té kleine baby’s met foetale groeirestrictie en een placentaprobleem, te onderscheiden van gezonde kleine baby’s zonder een placentaprobleem. Een té kleine baby heeft baat bij extra controles en mogelijk een tijdige bevalling, terwijl een kleine maar gezonde baby daar geen baat bij heeft en hier eerder schade van zal ondervinden. 

Umbilicocerebrale ratio (UCR)
Om de UCR te bepalen, wordt de weerstand in twee vaten gemeten met een Doppler echo. De weerstand van het bloedvat in de navelstreng wordt gemeten, wat iets zegt over de doorbloeding van de placenta. Ook wordt de weerstand van het vat in de hersenen van de ongeboren baby gemeten. De verhouding tussen de weerstand in deze twee vaten wordt berekend, en wordt de UCR genoemd. Als deze waarde afwijkend is, laat dit zien dat de placenta minder goed functioneert en er minder voedingsstoffen en zuurstof bij de baby terecht komen. De baby heeft het vat in de hersenen dan extra open gezet om de hersenen te beschermen voor dit tekort. Dit noemen we ‘brain sparing’ en is dus een uiting van een niet goed werkende placenta. Dit doet de baby om zichzelf te beschermen tegen de tekorten als gevolg van een niet-goed werkende placenta. Bij een niet-goed werkende placenta neemt het risico op problemen zoals zuurstofgebrek en ook sterfte toe. 

Toegevoegde waarde van de UCR
De resultaten van onze studie benadrukken het belang van het gebruik van de UCR in het diagnosticeren en monitoren van ongeboren baby’s met foetale groeirestrictie. De UCR is een effectieve manier om het onderscheid te maken tussen een té kleine baby met een placentaprobleem en een gezonde, kleine baby zonder placentaprobleem. De meting is al langer bekend, maar wordt nog niet standaard in alle ziekenhuizen verricht en gebruikt. Uit onze studie blijkt dat het belangrijk is om bij ongeboren baby’s met herhaaldelijk afwijkende metingen, extra zwangerschapscontroles te verrichten en mogelijk de bevalling in te leiden vanaf 37 weken om complicaties bij de baby te voorkomen. Ook kunnen baby’s met een normale UCR, bij wie er geen verdenking is op een placentaprobleem, minder intensieve controles krijgen en is er een grotere kans op een natuurlijke bevalling zonder medische indicatie, eventueel in de eerste lijn. 

Niet eerder bevallen dan 37 weken 
In deze studie werd ook onderzocht of het beter is om baby’s met een herhaaldelijk afwijkende UCR, eerder dan 37 weken geboren te laten worden. Bij deze baby’s werden geen betere uitkomsten gezien. Daarom adviseren wij om de bevalling niet op te wekken vóór 37 weken zwangerschapsduur indien de verdere controles van moeder en baby goed zijn. Het lijkt voor de baby beter om, ondanks de niet-goed werkende placenta, nog verder te ontwikkelen in de baarmoeder tot 37 weken. Zodoende adviseren wij om bij een afwijkende UCR alleen vóór 37 weken in te leiden in studieverband. 

Passende zorg
Door bij een kleine ongeboren baby tijdens de zwangerschap de UCR te meten, is het eerder te zien of de placenta wel of niet goed functioneert. Een afwijkende waarde, duidt op een hoger risico op gezondheidsproblemen bij de baby. Door deze meting toe te voegen aan de standaard zorg voor kleine baby’s, kunnen we baby’s met een placentaprobleem beter monitoren en eventueel op tijd geboren laten worden (vanaf 37 weken) en kunnen kleine baby’s zonder placentaprobleem minder intensieve controles krijgen en wordt er minder onnodig ingegrepen binnen deze gezonde groep baby’s. Hiermee kunnen we zorg voor kleine baby’s verbeteren en personaliseren. 

Toekomst
Verder onderzoek binnen deze groep patiënten volgt, waarin we zullen onderzoeken hoe we nog beter risico’s kunnen voorspellen voor kleine baby’s op basis van meerdere groei echo’s en Doppler metingen en het gebruik van maternale biomarkers (stoffen in het bloed bij moeder die iets kunnen zeggen over de placentafunctie). Ook onderzoeken we de placenta’s na de bevalling om te achterhalen welke afwijkingen hierin worden gevonden en hoe deze ons kunnen helpen in het inschatten van risico’s voor een volgende zwangerschap. 

We willen alle patiënten die hebben deelgenomen en collega’s die ons hebben geholpen met de studie hartelijk danken voor hun inzet om de zorg voor kleine baby’s te verbeteren. Samen zorgen we voor de kleintjes!

Voor het gehele artikel verwijzen we graag naar het journal.

Het bericht PUBLICATIE DRIGITAT: DOPPLER METINGEN SPOREN EEN NIET GOED WERKENDE PLACENTA OP verscheen eerst op tekleinebaby.nl.

Uit de onderzoeken blijkt dat vrouwen die een ruggenprik krijgen tijdens de bevalling een verhoogd risico hebben op een spoedbevalling vanwege foetale nood, dat wil zeggen dat er een verdenking was op zuurstoftekort bij de baby. In het eerste onderzoek bleek uit de analyse van de PERINED-database (waar de gegevens inzitten van bijna alle bevallingen in Nederland) dat dit risico meer dan 3 keer hoger is bij vrouwen met een ruggenprik dan bij vrouwen zonder pijnstilling en bijna twee keer hoger dan bij vrouwen met andere vormen van pijnstilling. We hebben bij de analyses vooral gefocust op spoedbevallingen voor foetale nood, en niet omdat de bevalling niet vorderde. Dit zou immers passen bij een te grote baby en dan is het niet-vorderen de reden dat een vrouw een ruggenprik krijgt en niet andersom. Omdat in een grootschalige retrospectieve database-studie niet voor alle mogelijke vertekening (bias) gecorrigeerd kan worden, deden we ook het tweede analyse in de prospectieve database van de Nederlandse gerandomiseerde RAVEL-studie. Dit tweede onderzoek bevestigde het patroon. 

Een mogelijke oorzaak hiervan is een daling van de bloeddruk, als bijwerkingen van de ruggenprik wat kan leiden tot verminderde doorbloeding van de moederkoek (placenta), en daardoor een verminderd zuurstoftransport naar de baby. Hoewel deze studies oorzaak en gevolg niet met zekerheid kunnen vaststellen, suggereren de gegevens dat verminderde doorbloeding van de moederkoek een mogelijke verklaring is voor het verhoogde aantal spoedbevallingen na een ruggenprik. Het bleek namelijk dat hoe lager het geboortegewichtpercentiel van de baby, hoe groter de kansen op spoedbevallingen vanwege foetale nood. Omdat de kleinste kinderen vaker een verminderde moederkoekfunctie en dus een groeiprobleem hebben, hebben zij daardoor dus ook sneller last van een bloeddrukdaling van de moeder. 

Natuurlijk blijft de ruggenprik de meest effectieve vorm van pijnbestrijding tijdens de bevalling, en vrouwen moeten deze optie kunnen kiezen wanneer ze behoefte hebben aan pijnverlichting. Dit onderzoek benadrukt echter het belang van het onderzoeken van alternatieve pijnstillingsmethoden, vooral bij vrouwen met een vermoeden van verminderde moederkoekfunctie. 

Wil je de volledige artikelen lezen? Klik dan hier en hier

Het bericht Ruggenprik verhoogt het risico op een spoedbevalling vanwege foetale nood verscheen eerst op tekleinebaby.nl.

Inleiding van de bevalling en schoolprestatie

Vandaag publiceert de AOGS ons onderzoek over de relatie tussen inleiding van de bevalling en schooluitkomsten op 12-jarige leeftijd. We laten in dit onderzoek zien dat bij iedere week zwangerschapsduur van 37 tot en met 41 weken, bij een ongecompliceerde zwangerschap, kinderen geboren na een ingeleide bevalling gemiddeld iets lager scoren (ongeveer 1 punt) op de Cito-toets dan kinderen geboren na een afwachtend beleid. Dit is maar een klein verschil, waar het individuele kind niet veel van zal merken, maar het verschil vertaalt zich op populatieniveau erin dat minder kinderen een havo-vwo advies krijgen: bij 39 weken 50% i.p.v. 54%. Onze hypothese is dat dit komt doordat, als een kind bijvoorbeeld eigenlijk bij 41 weken geboren zou moeten worden, een bevalling bij 39 weken door een inleiding een soort relatieve ‘vroeggeboorte’ is. Hoewel causaliteit in dit onderzoek niet is vast te stellen, zijn wij van mening dat patiënten en hun zorgverlener op basis van deze resultaten terughoudend zouden moeten zijn met het inleiden van de bevalling voor 41 weken als er geen medische indicatie is. 

Dat is een belangrijke boodschap omdat wereldwijd – ook in Nederland – het aantal inleidingen stijgt. Deels zijn dit inleidingen met een duidelijke medische indicatie, bijvoorbeeld hoge bloeddruk of een baby die niet goed groeit. Maar in sommige gevallen is er ook geen duidelijke medische indicatie. Een van de drijvende factoren achter de stijging van het aantal inleidingen zonder medische indicatie is de Amerikaanse ARRIVE studie. Dat onderzoek vond dat het inleiden van de bevalling bij 39 weken, bij vrouwen die zwanger waren van hun eerste kind en met een ongecompliceerde zwangerschap, geen invloed had op hoe vaak het kind een probleem ontwikkelde. Maar omdat dit onderzoek wel een lager percentage keizersneden vond bij vrouwen waarbij de bevalling werd opgewekt, leidt dit onderzoek wereldwijd tot meer inleidingen zonder medische noodzaak. Het lastige is dat bovenstaand onderzoek, net als de meeste andere studies, naar korte termijn resultaten kijken: kindersterfte en ernstige problemen kort na de geboorte. Weinig onderzoeken hebben oog voor de potentiële langetermijneffecten van inleiden, zoals op de cognitieve ontwikkeling van het kind. Het zou daarom interessant zijn verder onderzoek te doen naar langetermijnuitkomsten van de verschillende gerandomiseerde onderzoeken die in de afgelopen jaren gedaan zijn over inleiden van de bevalling, zoals de Nederlandse INDEX studie. 

In de spreekkamer is verder van belang dat vrouwen zich realiseren dat als er complicaties in de zwangerschap zijn, en daarmee een verhoogd risico voor moeder of kind bij het voort laten duren van de zwangerschap, deze risico’s opwegen tegen een bescheiden mogelijk nadelig effect op de lange termijn, zoals schoolprestatie. 

Geboortegewicht en schoolprestatie

Een andere studie werd deze maand in UOG gepubliceerd. Hierin laten we zien dat ook geboortegewicht naar zwangerschapsduur geassocieerd is met schoolprestatie. Daarbij zien we dat niet alleen kinderen die bij de kleinste 10% behoren een gemiddeld lagere Cito score hebben, maar dat de gemiddelde Cito score stijgt tot bij een geboortegewicht ruim boven het gemiddelde (81-85ste percentiel). We vermoeden dat deze associatie gedreven wordt door verminderde placentafunctie en daaropvolgende foetale groeirestrictie, iets wat aanwezig kan zijn bij alle geboortegewichten. Dit onderstreept het belang van betere middelen om deze verminderde placentafunctie en de risici’s die daarmee gepaard gaan vast te stellen. 

Zwangerschapsduur, sociale factoren en schoolprestatie

Tenslotte verschijnt er heel binnenkort een derde artikel, waarin we de associatie laten zien tussen verschillende zwangerschapskenmerken, socio-demografische factoren en schoolprestatie. Dit onderzoek laat zien dat een langere zwangerschapsduur – van 25 tot en met 42 weken – geassocieerd is met betere schoolprestaties, onafhankelijk van verschillende socio-demografische factoren, zoals opleidingsniveau van de moeder, sociaaleconomische status en etniciteit. Deze socio-economische factoren zelf zijn ook belangrijk voor de uiteindelijke schoolprestatie van een kind.

Het bericht Zwangerschap en geboorte geassocieerd met schoolprestatie op 12-jarige leeftijd verscheen eerst op tekleinebaby.nl.

In dit artikel presenteren we de huidige praktijkvariatie in ziekenhuisprotocollen omtrent foetale groeirestrictie in Nederland. Hieruit blijkt dat er veel variatie is tussen de verschillende ziekenhuisprotocollen. Hiermee tonen we de complexiteit van de diagnose, monitoring en het beleid bij foetale groeirestrictie aan. Meer (gerandomiseerd) prospectief onderzoek is nodig voor een uniform beleid! 

De toekomstige resultaten van de DRIGITAT/CEPRA studie zullen bijdragen aan verbetering van zorg voor zwangerschappen gecompliceerd door foetale groeirestrictie. 

Benieuwd naar de verdere resultaten? Klik hier om het gehele artikel te lezen.

Het bericht Veel variatie tussen ziekenhuisprotocollen! verscheen eerst op tekleinebaby.nl.

De eerste publicatie behandelt de definities en diagnostiek van abnormale foetale groei. In dit artikel (auteurs Stefanie Damhuis, Wessel Ganzevoort en Sanne Gordijn) bespreken we wat normale foetale groei is en wat de dynamiek van dit proces is (meting van foetale groei is een weergave van groei uit het verleden). Hoewel afwijkende groei vaker voorkomt in de extremen van foetale grootte voor zwangerschapsduur, betekent relatief klein of groot zijn niet per se dat er placenta insufficiëntie is; en een ‘normale’ grootte betekent niet per se dat de baby normaal van grootte is. De uitdaging voor de komende jaren is om met behulp van nieuwe markers de baby met afwijkende groei te identificeren.

In de tweede publicatie (auteurs Claartje Bruin, Stefanie Damhuis, Sanne Gordijn en Wessel Ganzevoort) bespreken we alle opties voor monitoring en management van placenta-insufficientie. We maken daarbij onderscheid tussen varianten, die vroeg en laat in de zwangerschap voorkomen. Bij vroege foetale groeirestrictie is de diagnose vaak redelijk makkelijk, maar is de behandeling (wanneer bevallen?) ingewikkeld vanwege de afweging tussen risico’s in de baarmoeder tegenover de risico’s van prematuriteit. Bij late foetale groeirestrictie is het probleem juist het opsporen van de baby die last heeft van placenta insufficiëntie, omdat de verschijnselen die de baby laat zien vaak niet zo duidelijk zijn. Uiteindelijk is de enige echte oplossing de bevalling en de timing daarvan is dus de grote uitdaging. Eventuele andere therapieën, nog theoretisch, worden ook besproken.

Het bericht 2 mooie overzichtspublicaties verscheen eerst op tekleinebaby.nl.

Het bericht Nieuwe publicatie verscheen eerst op tekleinebaby.nl.